Erweiterungen der Schlagadern (Aneurysma)

Als Aneurysma wird die Erweiterung eines Gefässbereichs bezeichnet, welche das 1,5-fache der normalen Grösse erreicht. Die häufigsten Lokalisationen sind die Hauptschlagader unterhalb der Nierenarterien und die Schlagader in der Kniekehle. Prinzipiell können alle Arterien des Körpers ein Aneurysma entwickeln.

Die meisten Aneurysmen entstehen als Folge der Arteriosklerose mit seinen bestens bekannten Risikofaktoren: Alter, Rauchen, Bluthochdruck, Veranlagung (familiäre Häufung/genetisch), Geschlecht (Mann > Frau), Fettstoffwechselstörung (Cholesterol) und Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Seltenere Ursachen sind Bindegewebserkrankungen, Infektionen oder Verletzungen.

Das Risiko dieser Erkrankung besteht in der Ruptur des Aneurysmas mit lebensbedrohlicher Blutung sowie einer möglichen Embolisation mit folgendem Gefässverschluss. Je nach Lokalisation ist entweder die Ruptur oder die Embolistaion für die Indikationsstellung einer Behandlung die Grundlage. Bei Auftreten von Komplikationen (Ruptur, Embolie oder Gefässverschluss) ist meist eine notfallmässige Therapie nötig.

Meistens wird ein Bauchaortenaneurysma als Zufallsbefund entdeckt, zum Beispiel durch einen Bauch-Ultraschall zur Abklärung anderer Beschwerden. Selten verursachen Bauchaortenaneurysmata Symptome wie Rücken-, Flanken-, oder Bauchschmerzen. Bei sehr schlanken Patientinnen und Patienten kann eine pulsierende Schwellung oberhalb des Bauchnabels getastet werden. Bei Schmerzen handelt es sich meist um einen Notfall, die Schmerzen können eine Vorwarnung der lebensbedrohlichen Ruptur sein.

Eine Aneurysmaruptur (geplatzte Schlagader) kann sich als plötzlicher, intensiver und andauernder Bauchschmerz bemerkbar machen, teilweise begleitet von Bewusstlosigkeit. Ein niedriger Blutdruck und eine gespannte Bauchdecke können als Begleitsymptome auftreten. Das Risiko der Ruptur erhöht sich mit der Grösse eines Aneurysma und  bestimmt somit die Indikationsstellung zur Operation.

Aneurysma unter einem Durchmesser von 4 cm werden meist regelmässig kontrolliert, um eine Wachstumsneigung frühzeitig zu erkennen. Ein Aneurysma wird mit in der Regel durch eine Computertomographie mit Kontrastmittel-Verabreichung weiter abgeklärt. Diese Untersuchung wird zur Therapie-Planung benötig, sei diese offen chirurgisch oder minimalinvasiv (endovaskulär).

Hat ein Aneurysma eine Grösse von 5 – 5,5 cm erreicht oder weist ein Grössenwachstum von mehr als 5 mm pro Jahr auf, empfiehlt sich eine Behandlung zur Vorbeugung einer Ruptur mit möglicher lebensbedrohlicher Blutung.

Prinzipiell bestehen zwei therapeutische Optionen. Einerseits die offen chirurgische Operation und anderseits die endovaskuläre innere Schienung.

Offene Operation
Bei der offenen Operation wird durch einen grossen Bauchschnitt die Bauchschlagader durch eine Kunststoffprothese ersetzt. Dabei muss die Hauptschlagader abgeklemmt werden mit erheblicher Belastung für das Herz. 

Endovaskuläre Behandlung
Bei der endovaskulären Behandlung werden durch kleine Inzisionen in der Leiste Schleusen, Drähte und Katheter in das Gefäss eingeführt und über diese eine Prothese (Stentgraft) zur inneren Auskleidung des Gefässes platziert. Somit wird der Druck vom Aneurysmasack (Ausstülpung des Aneurysmas) entfernt, indem das Blut durch die neu platzierte Prothese fliesst. Diese Massnahme schützt vor der gefürchteten Ruptur und der möglichen Embolisation.

Die offene Operation ist eine grosse Belastung für den Patient. Postoperativ ist ein Aufenthalt auf der Intensivstation routinemässig vorgesehen. Die perioperative Gefahr von lebensbedrohlichen Komplikationen beträgt 3 - 5%. Es kann zu Funktionsstörungen von verschieden Organen kommen (z. B. Störung der Nierenfunktion mit möglicher anschliessender Dialyse 1%). Operationsspezifisch besteht ein deutliches Blutungsrisiko. Je nach anatomischen Verhältnissen kann es postoperativ zur Durchblutungsstörung im Bereich des linken Dickdarmanteils kommen (ca. 1%) oder im Bereich des Gesässes mit möglichen Schmerzen beim Gehen. Bei der Darstellung der Hauptschlagader kann es zu einer Schädigung der Nerven der Organe im Beckenbereich kommen, da sich diese in sehr enger Nachbarschaft der Hauptschlagader befinden. Hier ist die relevanteste Komplikation in etwa 10% der Fälle eine postoperative sexuelle Funktionsstörungen beim Mann (Impotenz, Störung bei Ejakulation). Langfristig besteht ein erhöhtes Risiko ein Narbenbruchs im Bereich der Bauchdecke (ca. 20 - 30%).

Die endovaskuläre Versorgung eines Aneurysmas der Bauchschlagader kann lediglich erfolgen, wenn gewisse anatomische Voraussetzungen gegeben sind, sodass eine Platzierung der Prothese sowie Verankerung möglich sind, ansonsten ist nur eine offene Operation möglich. Während der Operation wird Kontrastmittel appliziert, dieses kann zu einer Nierenfunktionsstörung führen. Weiter können die Zugangsgefässe durch Schleusen und Drähte verletzt werden. Selten wird für die Versorgung einer solchen Komplikation eine offene Operation benötigt. Diese Verletzungen sind meist mit einer starken Blutung verbunden. Eine lebenslange Nachkontrolle ist bei einer endovaskulären Versorgung notwendig, um im Verlauf entstandene mögliche undichte Stellen der Prothesen zu erkennen und gegebenenfalls zu behandeln.

Bei beiden Versorgungmetoden kann es im Verlauf der Zeit zu Gefässverschlüssen kommen, welche zu einer Durchblutungsstörung der Beine führen kann.

Der Spitalaufenthalt dauert bei unkompliziertem Verlauf bei der endovaskulären Versorgung zwischen 4 und 5 Tagen und bei der offenen Operation zwischen 10 und 14 Tage.

In der Spital Thurgau werden beide Versorgungsmethoden eines Aneurysmas angeboten .