Informationen zu Nierenerkrankungen und deren Behandlung

Die Nieren reinigen das Blut und scheiden körpereigene Stoffwechselprodukte wie auch körperfremde Giftstoffe und viele Medikamente im Urin aus. Nebst dieser Reinigungs- und Entgiftungsfunktion übernehmen die Nieren aber auch eine Vielzahl weiterer Aufgaben: sie scheiden den Grossteil des Wassers aus, das täglich getrunken wird, ebenso Mineralstoffe und Salze aus der Nahrung sowie Säure, die beim Abbau von Nährstoffen (vor allem Eiweissen) entsteht. Bei der Ausscheidung all dieser Stoffe verfügen die Nieren über eine bemerkenswerte Anpassungsfähigkeit: ein gesunder Mensch kann täglich mit einem halben bis einem Liter Wasser auskommen oder aber gegen zehn Liter trinken - die Nieren passen die Urinmenge dem Bedarf an. Ebenso steuern die Nieren die Menge an ausgeschiedenen Salzen und an Säure. Sie regulieren damit das "innere Gleichgewicht" des Körpers. Schliesslich produzieren die Nieren auch verschiedene Hormone (Signalstoffe), welche die Funktion anderer Organe steuern. Die wichtigsten dieser Hormone sind das Erythropoietin (Epo), welches die Blutbildung stimuliert, das aktive Vitamin D, welches die Kalziumaufnahme aus dem Darm und den Knochenstoffwechsel reguliert und Renin, welches den Blutdruck reguliert. Auch durch die Regulation der Wasser- und Salzmenge im Körper haben die Nieren einen wichtigen Einfluss auf den Blutdruck. Aus dieser Vielfalt von Aufgaben wird klar, weshalb eine Erkrankung der Nieren tiefgreifende Folgen haben und sich mit sehr unterschiedlichen Beschwerden äussern kann.

Jeder gesunde Mensch hat zwei Nieren, welche rechts und links von der Wirbelsäule im Bereich der Flanken liegen (siehe Abbildung). Die Nieren werden direkt aus der Hauptschlagader mit Blut versorgt. Etwa 10% des Blutes, das mit jedem Herzschlag durch den Körper gepumpt wird, durchfliesst die Nieren. Die Arterien, welche die Nieren mit Blut speisen, teilen sich wie die Äste eines Baumes in unzählige kleinste Arterien auf und münden in die Nierenkörperchen ("Glomeruli"). Diese funktionieren wie kleine Filter: Wasser, gelöste Salze und viele Abfallstoffe gelangen durch die Poren im Filter in den Harn, während Blutzellen und die meisten Eiweisse im Blut zurückbehalten werden. Auf diese Weise produzieren die Nieren eines gesunden Erwachsenen jeden Tag ca. 180 Liter "Primärharn", welcher anschliessend lange, geschlängelte Kanälchen (die "Tubuli") durchfliesst. Auf dem Weg durch diese Kanälchen werden dem Primärharn grosse Mengen an Wasser, Salz und anderen Stoffen wieder entzogen und ins Blut zurückgeführt, sodass schliesslich nur ca. 0.5 bis 3 Liter Urin täglich ausgeschieden werden. Die Giftstoffe hingegen verbleiben im Harn und werden durch diesen Prozess konzentriert und die Zusammensetzung des Urins kann genau reguliert werden. Aus den Tubuli gelangt der Urin in die Nierenbecken und von dort über die Harnleiter in die Harnblase, von wo er durch die Harnröhre ausgeschieden wird. Das Blut fliesst, nachdem es in den Glomeruli gefiltert wurde, weiter durch kleine Blutgefässe, welche die Tubuli umgeben. Dort nimmt es zurückgewonnenes Wasser und Salze auf und scheidet gewisse Stoffe direkt über die Tubuli in den Harn aus. Schliesslich verlässt das gereinigte Blut die Nieren wieder durch die Nierenvenen.

Einen Informationsfilm der deutschen Gesellschaft für Nephrologie über Aufbau und Funktion der Nieren finden Sie unter folgendem Link: http://www.dgfn.eu/patienten/informationsfilme/funktion-aufbau-niere.html

Die Zahl verschiedener Krankheiten, die die Nieren schädigen können, ist sehr gross. Dabei können zu Beginn vor allem die Nierenkörperchen (Glomeruli), die Nierenkanälchen (Tubuli) oder die kleinen Nierenarterien betroffen sein. Wenn eine chronische Nierenkrankheit fortschreitet, kommt es schliesslich zur Verödung bzw. Vernarbung all dieser Strukturen.

Chronische Nierenerkrankungen können sehr unterschiedliche Ursachen haben:

• Bluthochdruck
• Diabetes (Zuckerkrankheit)
• Ein Abflusshindernis, das zu einer Nierenstauung führt
• Autoimmunerkrankungen (Überreaktionen des Immunsystems)
• Verschiedene Erbkrankheiten
• Infektionen
• Verschiedene Medikamente

In den Industrieländern sind heutzutage Bluthochdruck und Diabetes die mit Abstand häufigsten Ursachen einer Nierenschädigung.

Die meisten dieser Krankheiten verlaufen chronisch, schreiten also langsam voran und können zu einer zunehmenden Vernarbung der Nieren führen. Daneben gibt es auch akute Nierenerkrankungen, von denen sich die Nieren weitgehend wieder erholen können. Häufige Ursachen einer akuten Nierenerkrankung sind ein starker Flüssgkeitsverlust (schwerer Durchfall, Blutungen), schwere Infektionen, Medikamente sowie Röntgenkontrastmittel.

Wie oben beschrieben, erfüllen die Nieren eine Vielzahl von Aufgaben. Störungen der Nierenfunktion schlagen sich deshalb in verschiedenen Laborwerten nieder. Als bester Wert um die Gesamtleistung der Nieren zu erfassen, dient die sogenannte glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Die GFR bezeichnet die Menge an "Primärharn", die jede Minute durch Filtern des Blutes in allen Glomeruli (Nierenfilterchen) zusammen gebildet wird.  Die GFR eines jungen gesunden Erwachsenen beträgt im Durchschnitt 120 ml/min. Das ergibt pro Tag ca. 180 Liter Primärharn, der in den Nierentubuli dann stark konzentriert wird, bevor er als Urin den Körper verlässt. Im Alter nimmt die GFR normalerweise etwas ab.  Die GFR genau zu bestimmen, ist sehr aufwändig. In der medizinischen Routine misst man daher in der Regel den Kreatininwert im Blut. Kreatinin ist ein Stoffwechselprodukt der Muskeln, welches durch die Gomeruli filtriert und über die Nieren ausgeschieden wird. Nimmt die Nierenleistung ab, so steigt der Kreatininwert im Blut an. Anhand von Kreatininwert, Alter und Geschlecht lässt sich mithilfe einer mathematischen Formel die GFR abschätzen. In gewissen Fällen kann zu einer genaueren Bestimmung eine Urinsammlung über 24 Stunden sinnvoll sein. Der Kreatininwert wird dann im Blut und im gesammelten Urin gemessen. Daraus bestimmt man die sogenannte "Kreatininclearance", die in etwa der GFR entspricht.

Andere Aspekte der Nierenfunktion lassen sich durch weitere Laborwerte erfassen. Wichtig ist dabei auch die Untersuchung des Urines. Hier wird vor allem gemessen, wie viel Eiweiss im Urin ausgeschieden wird und ob sich rote und weisse Blutkörperchen im Urin finden. Beides kann auf eine Schädigung der Nieren, vor allem der "Glomeruli", hinweisen. Die Menge der Eiweissausscheidung im Urin ("Proteinurie") liefert wichtige Hinweise auf das Risiko, dass eine Nierenerkrankung voranschreitet. Zur genauen Bestimmung ist eine Urinsammlung über 24 Stunden nötig, meist lässt sich die Proteinurie aber auch aus einer einzelnen Urinprobe mittels einer bestimmten Formel gut abschätzen.

Bei einer voranschreitenden Nierenerkrankung lassen sich ausserdem die mannigfaltigen Auswirkungen der Nierenfunktionsstörung auf den Körper anhand verschiedener Laborwerte wie auch in der klinischen Untersuchung feststellen (z.B. Übersäuerung, zu hohe Phosphat- und Kaliumwerte im Blut, Überwässerung, etc.).

Werden ein erhöhter Kreatininwert bzw. eine verminderte GFR oder Auffälligkeiten des Urins festgestellt, so stellt sich die Frage nach der Ursache der Nierenerkrankung. Wichtig ist vor allem, dass Nierenerkrankungen, für die eine spezifische Therapie existiert, rechtzeitig erkannt werden. Eine genaue Diagnose der Ursache einer Nierenerkrankung zu stellen, erfordert in der Regel eine "Detektivleistung" des Nephrologen (Nierenspezialisten). Zunächst gibt das Gespräch mit der Patientin wichtige Hinweise (Symptome, die auf eine zugrundeliegende Erkrankungen hinweisen, Blutdruckwerte, Medikamente, etc.). Dann liefern die körperliche Untersuchung, die Ultraschalluntersuchung der Nieren und vor allem eine erweiterte Labordiagnostik von Blut- und Urinwerten wichtige Hinweise. Schliesslich ist in gewissen Fällen die Entnahme einer Gewebeprobe aus einer Niere ("Nierenbiopsie") für eine Diagnosestellung notwendig.

Die Ultraschalluntersuchung (auch Sonographie genannt) stellt eine sehr einfache aber nützliche Methode dar, um die Nieren zu untersuchen. Sie ist schnell durchführbar, für den Patienten völlig schmerzlos, absolut unschädlich und kann bei entsprechender Kenntnis und Ausrüstung direkt bei der klinischen Untersuchung durch die behandelnde Ärztin durchgeführt werden. Eine auf den Körper aufgelegte Sonde sendet ähnlich einem Echolot Schallwellen im Ultraschallbereich aus und registriert deren Echo. So erlaubt die Ultraschalluntersuchung einen Blick in den Körper und eine Abbildung der Nieren und liefert folgende Informationen:

• Die Nierengrösse und die Breite der Nierenrinde. Sind diese deutlich reduziert, so ist dies ein Hinweis auf eine chronische Nierenschädigung, die sich kaum erholen wird.
• Ob ein Abflusshindernis besteht. Eine Nierenstauung kann zu einem Nierenversagen führen; rechtzeitig erkannt lässt sich eine Schädigung der Nieren verhindern, wenn der Abfluss des Urins wieder sichergestellt wird.
• Nierensteine
• Nierenzysten. Diese können einzeln vorkommen und bedeutungslos sein; selten können Nierenzysten Ausdruck eines Tumorleidens sein. Bei der erblichen polyzystischen Nierenerkrankung schliesslich finden sich unzählige Nierenzysten, die das gesunde Nierengewebe verdrängen.
• Nierentumoren
• Die Durchblutung der Nieren. Diese kann bei starken Verengungen von Blutgefässen eingeschränkt sein.

Was sich im Ultraschall nicht abbilden lässt, sind die feinen Gewebestrukturen wie Nierenfilterchen (Glomeruli) und Nierenkanälchen (Tubuli). Für eine genaue Diagnose einer Nierenerkrankung ist daher manchmal eine Nierenbiopsie erforderlich. Auch die Nierenfunktion bzw. das Ausmass einer Nierenfunktionsstörung kann mittels Ultraschall nicht festgestellt werden. Hierfür sind Laboruntersuchungen notwendig.

Die einzelnen Glomeruli und Nierenkanälchen lassen sich mittels Ultraschall nicht abbilden. Ergeben sich aus den Laboruntersuchungen Hinweise auf eine relevante Schädigung dieser Strukturen und lässt sich die Ursache nicht durch die Vorgeschichte, die berichteten Beschwerden oder durch Laboruntersuchungen feststellen, so ist oft die Entnahme einer Gewebeprobe notwendig. Diese erfolgt in lokaler Betäubung mit einer Nadel, welche unter Kontrolle mit einem Ultraschallgerät durch die Flankengegend eingeführt wird. Das entnommene Gewebe wird anschliessend aufgearbeitet und durch Spezialisten unter dem Mikroskop beurteilt. Praktisch alle Nierenerkrankungen, deren Ursache sich nicht mittels Ultraschall feststellen lässt, betreffen beide Nieren gleichzeitig. Daher reicht es, eine Gewebeprobe von nur einer Niere zu entnehmen. Ausführliche Informationen zum Ablauf und möglichen Risiken einer Nierenbiopsie finden Sie auf unserem Aufklärungsprotokoll.

Das Ziel einer genauen Diagnosestellung von Nierenerkrankungen besteht darin, anschliessend individualisierte Therapiemöglichkeiten anbieten zu können. Die Behandlungsmassnahmen bei chronischen Nierenerkrankungen lassen sich grob in drei Aspekte aufteilen:

1. Ursächliche Behandlung einer Nierenerkrankung. Bei Autoimmunerkrankungen kann es z.B. notwendig sein, mit speziellen Medikamenten das Immunsystem zu unterdrücken, bei Harnabflusstörungen muss diese behoben werden, etc.
   
   
2. Behandlungen, die das Voranschreiten chronischer Nierenerkrankungen unabhängig von der genauen Ursache verzögern. Hierzu gehören unter anderem:
   • Die Behandlung eines Bluthochdruckes
   • Die Behandlung mit Medikamenten, die den Blutdruck spezifisch in den Nierenfiltern ("Glomeruli") senken und so die Eiweissausscheidung im Urin ("Proteinurie") reduzieren (diese Medikamente heissen ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptor-Blocker)
   • Eine Behandlung mit Bicarbonat, was die Nierenkanälchen ("Tubuli") vor einer Säureüberlastung schützt.
3. Die Behandlung der Folgen eines Nierenversagens. Wenn die Nieren ihre Funktionen nicht mehr voll erfüllen können, so lassen sich diese teilweise mit Medikamenten ausgleichen. Dazu gehören unter anderem:
   • Eine Behandlung einer Blutarmut mit Eisen und Epo-Präparaten
   • Eine Behandlung von Knochenstoffwechselstörungen mit Vitamin D-Präparaten
   • Eine Reduktion der Kalium- und Phosphataufnahme aus dem Darm durch Diät und mittels spezieller Medikamente
   • Die Behandlung einer Übersäuerung (welche nicht nur der Niere selber schadet, sondern auf Dauer auch zu einem Knochen- und Muskelabbau führt) durch Diät oder mit Bicarbonat-Tabletten.

Leider verlaufen viele Nierenerkrankungen chronisch. Sie lassen sich daher nicht heilen wie z.B. eine Lungenentzündung durch eine Antibiotikakur. Sie lassen sich aber gut behandeln und ihr Verlauf kann damit meist verlangsamt werden. Dafür ist oft eine lange, mitunter zeitlich unbegrenzte Behandlung mit Medikamenten notwendig. Diese Behandlungen erfordern von den betroffenen Patientinnen und Patienten viel Disziplin.

Bei der Entstehung gewisser Nierenerkrankungen (insbesondere der diabetischen Nierenerkrankung) kann ein "ungesunder Lebensstil" eine ursächliche Rolle spielen. Bei der Mehrheit der Nierenerkrankungen aber ist kein direkter Zusammenhang zwischen einem bestimmten Verhalten bzw. Lebensstil und der Krankheitsentstehung bekannt. Das Voranschreiten der meisten Nierenerkrankungen kann aber durch einen gesunden Lebensstil wohl günstig beeinflusst werden:

• Rauchen führt wie in allen Organen auch in den Nieren zu einer Schädigung der Blutgefässe und kann das Voranschreiten einer Nierenerkrankung beschleunigen. Mit dem Rauchen aufzuhören hat sowohl für die Nieren wie auch für den ganzen Körper sehr positive Folgen und ist deshalb allen Rauchern mit Nierenerkrankungen sehr zu empfehlen.
• Mit einer angepassten Ernährung kann der Verlauf einer Nierenerkrankung wahrscheinlich positiv beeinflusst werden (siehe unten).
• Übergewicht fördert möglicherweise das Voranschreiten vieler Nierenerkrankungen und es scheint daher sinnvoll, ein "normales" Körpergewicht anzustreben.

Da die meisten Nierenerkrankungen vor allem mit Medikamenten behandelt werden, ist deren zuverlässige Einnahme wichtig. Wenn Sie Bedenken bezüglich gewisser Medikamente haben oder unter der hohen Zahl an Medikamenten leiden, sollten Sie dies mit dem behandelnden Arzt besprechen. Oft sind Vereinfachungen möglich oder es können gewisse weniger wichtige Medikamente weggelassen werden. Es ist aber entscheidend, dass der behandelnde Arzt weiss, welche Medikamente eingenommen werden und dass diese regelmässig genommen werden.

Wie oben beschrieben ist eine gute Behandlung eines Bluthochdruckes bei Patienten mit Nierenerkrankungen wichtig. Hierfür ist es sehr hilfreich, wenn Patienten selber zu Hause regelmässig Blutdruck messen und die Werte für den Arztbesuch notieren. So können die Blutdruckmedikamente dem Bedarf besser angepasst werden.

Gewisse Medikamente sind für Patienten mit Nierenerkrankungen ungünstig. Hierzu gehören vor allem gewisse Schmerzmittel (sogenannte nichtsteroidale Antirheumatika), welche rezeptfrei erhältlich sind. Diese sollten bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion strikt gemieden werden und bei leicht eingeschränkter Nierenfuntion höchstens sehr zurückhaltend und kurzfristig zur Anwendung kommen (siehe unser Merkblatt). Ganz allgemein sollten sich nierenkranke Patienten vor der Einnahme neuer Medikamente mit ihrer Ärztin oder ihrem Apotheker besprechen.

Vor allem Patienten mit fortgeschrittenen Nierenleiden und Dialysepatienten leiden oft unter Muskelschwäche und Müdigkeit. Regelmässige körperliche Aktivität hilft, einem zunehmenden Muskelabbau vorzubeugen und ist auch gut für die Psyche.

Wenn die Nierenfunktion kritisch eingeschränkt ist, bedarf es eines Nierenersatzverfahrens, um die Entgiftungsfunktion und die Entfernung von Wasser und Salzen aus dem Körper zu gewährleisten. Grundsätzlich stehen drei verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung: die Nierentransplantation, die Hämodialyse ("Blutwäsche") und die Peritonealdialyse ("Bauchfelldialyse"). Jede dieser Optionen hat ihre eigenen Vor- und Nachteile. Die Wahl einer der Therapien hängt von verschiedenen individuellen Faktoren ab. Es kann bei gewissen Patienten medizinische Gründe geben, die eine Behandlungsform ausschliessen. Meist sind jedoch persönliche Präferenzen der Patienten ausschlaggebend. Nebst den genannten drei Therapieoptionen besteht natürlich auch die Möglichkeit, auf diese lebensverlängernden Massnahmen zu verzichten. Eine rein symptomorientierte Therapie kann gerade bei hoch betagten oder schwer kranken Menschen sinnvoll sein.

Da gewisse der oben genannten Therapieverfahren einer längeren Vorbereitungszeit bedürfen, ist es wichtig, dass sich Patientinnen rechtzeitig mit diesem Thema auseinandersetzen. So können sie im Gespräch mit dem Behandlungsteam die für sie optimale Therapieform wählen. Im Folgenden fassen wir die wichtigsten Aspekte der einzelnen Therapieoptionen zusammen.

Unter den folgenden Links finden Sie Informationsfile der deutschen Gesellschaft für Nephrologie über Dialysebehandlung (Film Dialyse) bzw. Transplantation (Film Transplantation)

Bei der Hämodialyse wird Blut dem Körper entzogen, in einem Dialysator ("künstliche Niere") gereinigt und wieder in den Körper zurückgeführt. Dabei werden während einer Behandlung kontinuierlich jede Minute ca. 200-400 ml Blut dem Körper entzogen, gereinigt und wieder zurückgeführt. Nur etwa 200ml Blut befinden sich dabei aber zu einem bestimmten Zeitpunkt jeweils ausserhalb des Körpers. Das Kernstück eines Dialysegerätes, der Dialysator, besteht aus zahlreichen kleinsten Hohlfasern ("Kapillaren"), durch welche das Blut fliesst, und welche von der Dialyseflüssigkeit ("Dialysat") umspült werden. Durch feine Poren in den Kapillaren können Wasser, Giftstoffe und Salze vom Blut ins Dialysat übertreten. Umgekehrt treten Puffersubstanzen (v.a. Bicarbonat) vom Dialysat ins Blut über und behandeln so die Übersäuerung des Körpers. Blutzellen und wichtige Bluteiweisse werden im Blut zurückbehalten. Der Dialyseapparat pumpt das Blut über ein Schlauchsystem in den Dialysator und von dort wieder zurück in den Blutkreislauf und regelt dabei exakt die Blutflussgeschwindigkeit, die Zusammensetzung und verwendete Menge des sterilen Dialysates und die Menge an Flüssigkeit, die dem Körper entzogen wird.

Bei der Peritonealdialyse wird als Austauschfläche zwischen Blut und Dialyseflüssigkeit das natürliche Bauchfell (lateinisch peritoneum) genutzt, das die inneren Bauchorgane und die Bauchwand überzieht. Diese Membran besitzt, ähnlich wie der künstliche Dialysator bei der Hämodialyse, winzige Poren, welche einen Austausch von Flüssigkeit, Salzen und Giftstoffen zwischen dem Blut und der Bauchhöhle ermöglichen. Die Bauchhöhle ist ein Raum zwischen den Därmen und der Bauchwand, der normalerweise kaum Flüssigkeit enthält. Bei der Peritonealdialyse wird die Bauchhöhle mit ca. 2 Litern einer sterilen Flüssigkeit gefüllt, welche dort während einiger Zeit verbleibt und dem Körper Giftstoffe, überschüssiges Wasser und Salz entzieht. Anschliessend wird die Flüssigkeit durch frische Dialyselösung ersetzt (siehe Abbildung).

Bei einer Nierentransplantation wird ein Spenderorgan durch einen operativen Eingriff im Unterleib eingesetzt und an die Beckenarterien und -Venen angehängt. Der Harnleiter der transplantierten Niere wird in die Harnblase eingeführt. Die eigenen Nieren müssen hierfür nicht entfernt werden und bleiben in der Regel im Körper.

Eine Nierenersatztherapie kann in der Regel die Lebensdauer deutlich verlängern und einen Grossteil der Symptome eines Nierenversagens lindern; unbehandelt kann eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz relativ rasch zum Tod führen. In gewissen Situationen können aber die negativen Effekte der Dialysebehandlung für die Lebensqualität (Transport zum Dialysezentrum, Blutdruckabfälle, etc.) gegenüber den positiven überwiegen. Oder die Lebensqualität ist schon vorgängig schwer eingeschränkt, sodass eine Lebensverlängerung durch Dialyse als nicht sinnvoll erachtet wird. Ein Verzicht auf eine Dialysebehandlung wird bei jungen Patienten kaum erwogen, sollte aber bei betagten Patienten oder Patienten mit schweren Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, des Nervensystems oder auch bei Patienten mit unheilbaren Tumorleiden diskutiert werden.

Aufgrund solcher Überlegungen kann entschieden werden, eine Dialysebehandlung gar nicht zu beginnen oder es kann im Verlauf auch entschieden werden, eine begonnene Dialysebehandlung nicht mehr weiterzuführen. Dieser Entscheid sollte nach ausführlicher Besprechung und ärztlicher Beratung gemeinsam mit Patienten, Angehörigen und Behandlungsteam gefällt werden. Danach erfolgt selbstverständlich weiterhin eine engmaschige medizinische Behandlung. Diese zielt darauf ab, Symptome wie Juckreiz, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Atemnot und Wasseransammlungen im Körper mit Medikamenten so weit als möglich zu behandeln. Eine solche "palliative Behandlung" kann zu Hause oder im fortgeschrittenen Stadium bei Bedarf auch im Spital erfolgen.

Alle drei geschilderten Nierenersatztherapien ermöglichen ein langfristiges Überleben und eine teilweise oder vollständige Linderung der Symptome eines Nierenversagens.

Eine Nierentransplantation ist bei jüngeren Patienten, sofern die Möglichkeit dazu besteht, aus medizinischer Sicht sicher die beste Behandlungsform: sie erhöht die Lebenserwartung und ist über die Jahre betrachtet mit einem wesentlich geringeren Aufwand verbunden als eine Dialysebehandlung. Diese Aspekte kommen aber bei älteren Patienten weniger zum Tragen. Bei älteren Patienten ist das Risiko für eine Komplikation unmittelbar nach der Transplantation erhöht. Andererseits profitieren ältere Patienten weniger vom höheren Langzeitüberleben und von der Unabhängigkeit, da diese beide im Alter oft durch andere Faktoren begrenzt sind. Neben dem Alter gibt es auch gewisse andere Gründe wie eine Tumorerkrankung, die gegen eine Transplantation sprechen können.

Wenn eine Transplantation medizinisch nicht möglich ist, vom Patienten nicht gewünscht wird, oder wenn die Wartefrist für eine Transplantation überbrückt werden muss, bleibt die Wahl zwischen einer Hämodialyse oder einer Peritonealdialyse. Beide Verfahren sind medizinisch seit Jahrzehnten erprobt und in wesentlichen Aspekten, vor allem auch hinsichtlich der Lebenserwartung, gleichwertig. In gewissen Fällen schliessen medizinische Gründe die eine oder andere Behandlungsform aus oder favorisieren eine Methode: eine Peritonealdialyse ist beispielsweise nicht möglich nach grösseren operativen Darmeingriffen. In den meisten Fällen jedoch sind aus medizinischer Sicht beide Verfahren möglich. Der Entscheid hängt dann im Wesentlichen von individuellen Faktoren ab: wie viel Unabhängigkeit wird von einem Patienten gewünscht? Wie viel Eigenverantwortung traut sich eine Patientin zu? Wie lässt sich der Zeitplan mit einer allfälligen Berufstätigkeit vereinbaren? Soll die Therapie zu Hause oder im Spital durchgeführt werden?

Viele Patientinnen und Patienten setzten sich – verständlicherweise – ungern mit dem unangenehmen Gedanken an eine Nierenersatztherapie auseinander. "Schauen wir dann, wenn es so weit ist", hören wir Nephrologen oft. Eine frühzeitige Information über Nierenersatzverfahren und eine entsprechende Vorbereitung ist aber wichtig. So kann die Möglichkeit einer Transplantation geprüft werden und im Idealfall eine präemptive Transplantation durch eine Lebendspende (siehe oben) geplant werden oder ansonsten rechtzeitig die Aufnahme auf die Warteliste erfolgen. Wenn eine Transplantation nicht in Frage kommt, erlaubt ein frühzeitiges Kennenlernen der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten die Wahl der optimalen Therapie. Diese Wahl braucht in der Regel einige Bedenkzeit und kann nicht in einer Notfallsituation getroffen werden. Bei Entscheid für eine Hämodialyse ist ausserdem die rechtzeitige operative Bildung eines Shunts nötig (siehe oben), welcher einige Zeit benötigt, um sich zu entwickeln - dies ermöglicht später einen Dialysebeginn ohne Katheter und reduziert das Risiko von Infektionen und anderen Komplikationen stark.

Um diese Entscheidungsfindung zu erleichtern, bieten wir nebst den Informationen auf dieser Website für unsere Patienten ärztliche Informationsgespräche und praktische Demonstrationen durch unsere Dialyse-Pflegefachkräfte an. Zusätzlich kann der Kontakt zu Dialysepatienten oder Patientenorganisationen hilfreich sein - wir helfen gerne beim Vermitteln!

Die Notwendigkeit, mit einer Nierenersatztherapie zu beginnen, kann sich auf verschiedene Weise ankündigen. In gewissen Situationen ist die Nierenfunktion so stark eingeschränkt, dass sich lebensgefährliche Situationen einstellen. Diese können bedingt sein durch:

• Kritisch erhöhte Kaliumspiegel im Blut, welche zu tödlichen Herzrhythmusstörungen führen können.
• Eine schwere Übersäuerung des Körpers, welche die Funktion verschiedener Organe kritisch gefährdet.
• Eine ungenügende Urinausscheidung, welche zu einer Wasseransammlung im Körper, insbesondere auch in den Lungen, führen kann.
• Eine durch die Harnvergiftung ("Urämie") bedingte lebensbedrohliche Herzbeutelentzündung.

In solch lebensbedrohlichen Situationen ist eine notfallmässige Dialysebehandlung notwendig. Nebst diesen unmittelbar bedrohlichen Folgen kann ein Nierenversagen und die damit verbundene Urämie sich auch in schleichenderen Symptomen niederschlagen: Appetitmangel und Übelkeit, Müdigkeit, Juckreiz, allgemeines Unwohlsein und Abgeschlagenheit. Diese Beschwerden bessern in der Regel rasch nach Beginn einer Nierenersatztherapie.

In klinischen Studien konnte nicht gezeigt werden, dass ein frühzeitiger Beginn einer Dialysebehandlung (bei einem bestimmten GFR-Wert) die Lebenserwartung verlängern kann oder andere Vorteile bringt. Andererseits stellt ein notfallmässiger Dialysebeginn eine grosse physische und psychische Belastung dar und ein zu langes Zuwarten mit einer Dialysetherapie kann zu lebensgefährlichen Situationen führen (siehe oben). Aus diesem Grund sind bei schwerer Niereninsuffizienz regelmässige ärztliche Kontrollen notwendig. So kann anhand der Verschlechterung der Laborwerte, der Beschwerden der Patientin und klinischer Zeichen der Urämie individuell der optimale Zeitpunkt für den Beginn mit einer Nierenersatztherapie erkannt werden. Wenn eine vorgängige Beratung und Planung stattgefunden hat und Vorbereitungen wie die Bildung eines Shuntes rechtzeitig erfolgt sind, so ist der Beginn einer Dialysebehandlung ambulant (ohne Spitalaufenthalt) möglich. Notfallmassnahmen wie das rasche Einlegen eines Dialysekatheters entfallen. So wird der Dialysebeginn von den Patienten als sehr viel weniger belastend empfunden.

Ja, auch Hämo- und Peritonealdialysepatienten können Ferien geniessen. Hämodialysepatienten sind dabei an das Vorhandensein eines Dialysezentrums in der Nähe des gewählten Ferienortes gebunden. Solche "Feriendialysen" lassen sich aber vielerorts gut organisieren. Ausserdem existieren spezielle Ferienangebote für Dialysepatientinnen wie Kreuzfahrtschiffe mit Dialysestationen. Peritonealdialysepatienten sind in der Wahl des Ferienortes etwas freier. Für kurze Ferien mit dem Auto kann das Material (Dialyselösungen und ggf. Cycler) selber mitgeführt werden. Für längere Aufenthalte oder Reisen mit dem öffentlichen Verkehr kann das Material (Lösungen und bei Bedarf Cycler) durch die Firma direkt an den Urlaubsort geliefert werden. So können auch Dialysepatienten ein möglichst "normales" Leben führen. Eine gute und rechtzeitige Planung ist aber wichtig – gerne helfen wir Ihnen dabei!

Ob Baden und Schwimmen möglich ist, hängt von der Art des Dialysezugangs (Shunt, Dialysekatheter, Peritonealdialyse-Katheter) ab, welcher eine mögliche Eintrittsquelle für Bakterien in den Körper darstellt.

Hämodialysepatienten mit einem Dialysekatheter sollten diesen gut vor Nässe schützen. Schwimmen und Vollbäder sind daher nicht möglich, Sitzbäder sind bei entsprechender Vorsicht erlaubt, beim Duschen sollte die Katheteraustrittsstelle geschützt werden.

Hämodialysepatienten mit Shunt oder Gefässprothese können normal duschen, baden und schwimmen. Am Dialysetag sollte unmittelbar nach der Dialysebehandlung mit Baden und Schwimmen zugewartet werden, bis die Einstichstellen der Nadeln verheilt sind. Vor allem bei Gefässprothesen besteht sonst ein gewisses Infektionsrisiko.

Peritonealdialysepatienten sollten kein Vollbad nehmen, da hierdurch das Risiko für eine Infektion des PD-Katheters stark erhöht wird. Schwimmen ist jedoch unter gewissen Voraussetzungen möglich:

• Öffentliche Schwimmbäder sollten aufgrund der oft hohen Keimzahl gemieden werden - baden in privaten, gut chlorierten Pools ist erlaubt.
• Baden im Meer ist aufgrund der desinfizierenden Eigenschaften von Salzwasser gut möglich - in Seen ist das Risiko für eine Infektion höher aber in der Regel tragbar, Teiche sollten gemieden werden.
• Idealerweise wird die Katheteraustrittsstelle mit einer wasserdichten Folie abgedeckt und unmittelbar nach dem Schwimmen erfolgt nach gutem Abtrocknen ein Verbandwechsel der Katheteraustrittsstelle.

Die Ursachen von Nierenerkrankungen sind mannigfaltig (siehe oben). Ein direkter ursächlicher Zusammenhang mit der Ernährung besteht für die wenigsten Nierenkrankheiten. Viele Nierenerkrankungen werden aber indirekt durch eine ungesunde Ernährung begünstigt: Altersdiabetes (Zuckerkrankheit) ist eine der häufigsten Ursachen für ein Nierenversagen und das Risiko, an Altersdiabetes zu erkranken, hängt stark von der Ernährung ab. Starkes Übergewicht kann auch ohne Diabetes zu einer Schädigung der Nierenfilter ("Glomeruli") durch Überlastung führen. Bluthochdruck - nebst Diabetes die häufigste Ursache für ein Nierenversagen - wird ebenfalls durch Übergewicht, sowie auch durch eine salzreiche Ernährung gefördert. Insofern kann eine ausgewogene, gesunde Ernährung sicher auch das Risiko, eine chronische Niereninsuffizienz zu erleiden, reduzieren. Daneben gibt es sehr viele Nierenerkrankungen, deren Ursache keinen Zusammenhang mit der Ernährung hat. Auch hier kann aber möglicherweise eine angepasste Ernährung das Voranschreiten der Erkrankung günstig beeinflussen (siehe unten).

Die Nieren sind für die Ausscheidung vieler Stoffwechselprodukte und Mineralstoffe verantwortlich. Ist die Nierenfunktion eingeschränkt, so können die Konzentrationen dieser Stoffe im Blut steigen. Dies kann sich auf die Dauer ungünstig auf den Organismus auswirken oder mitunter auch akut gefährlich werden. Zudem kann eine Überlastung der reduzierten Menge noch funktionierenden Nierengewebes das Fortschreiten von Nierenkrankheiten fördern. Deshalb sind für die meisten nierenkranken Patienten gewisse Einschränkungen in der Ernährung notwendig. Viele schwer nierenkranke Patienten leiden aber ohnehin unter einem verminderten Appetit. Zu strenge Diäteinschränkungen können daher leicht zu einer Mangelernährung führen. Die Ernährungstherapie bei Nierenerkranungen verfolgt entsprechend drei Ziele:

• Das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen (Progressionsminderung)
• Komplikationen zu reduzieren, die sich durch die verminderte Ausscheidung von Stoffwechselprodukten und Mineralstoffen durch die Nieren ergeben
• Einen guten Ernährungszustand aufrechtzuerhalten

Welche Ernährungsempfehlungen sinnvoll sind, hängt unter anderem vom Stadium der Nierenerkrankung wie auch von individuellen Faktoren ab. Es gibt keine festen Regeln, an die sich alle Patienten mit Nierenerkrankungen halten müssen und es ist wichtig, dass die Ernährung der individuellen Situation angepasst wird! Wir bieten hierfür Beratungsgespräche mit speziell ausgebildeten Ernährungsberaterinnen an. Unten stehend werden die wichtigsten Aspekte der Ernährung bei Niereninsuffizienz aufgeführt. Sie sollen als Orientierungshilfe gelten, ersetzen aber eine individualisierte Ernährungsberatung nicht. Unser Anliegen ist, dass nierenkranke Patienten die notwendigen Diäteinschränkungen möglichst so umsetzen können, dass dabei die Freude am Essen nicht verloren geht!

Im Körper sind grosse Mengen an Phosphat zusammen mit Calcium im Knochen gespeichert. Daneben haben Phosphatverbindungen eine wichtige Funktion als Energiespeicher in den Zellen. Phosphat wird mit der Nahrung aufgenommen und im Urin ausgeschieden. Die Phosphatausscheidung im Urin wird über verschiedene Hormone gesteuert, unter anderem über Parathormon, das in den Nebenschilddrüsen gebildet wird. Ist die Phosphatausscheidung durch die Nieren eingeschränkt, so werden die Nebenschilddrüsen stimuliert, das gebildete Parathormon kann die Phosphatausscheidung am Anfang aufrecht erhalten, schwächt aber die Knochen. Zudem lagert sich Phosphat, wenn die Konzentration im Blut zu hoch ist, in den Arterien ab und führt zu Arterienverkalkung und einer Belastung des Herzens. Deshalb muss die Phosphataufnahme aus der Nahrung bei schwerer Niereninsuffizienz eingeschränkt werden. Auch bei Dialysepatienten ist eine Phosphateinschränkung wichtig, da über die Dialyse nur begrenzte Mengen an Phosphat entfernt werden können.

Eine Einschränkung der Phosphatzufuhr kann durch zweierlei Massnahmen erreicht werden: einerseits durch das Meiden von besonders phosphatreichen Speisen, andererseits durch die gleichzeitige Einnahme von Phosphatbindern mit phosphatreichen Speisen. Phosphatbinder sind Medikamente (in Form von Kapseln, Kautabletten, Pulver oder Trinklösungen), die im Darm Phosphat an sich binden, vom Körper nicht aufgenommen werden und im Stuhl zusammen mit dem gebundenen Phosphat ausgeschieden werden. In der Nahrung kommen zwei Arten von Phosphat vor:

• Natürliches Phosphat findet sich in allen eiweissreichen Lebensmitteln. Auf diese Lebensmittel kann nicht verzichtet werden, die Aufnahme dieses Phosphates aus dem Darm muss daher durch die gleichzeitige Einnahme von Phosphatbindern reduziert werden. Pflanzliche Eiweisse sind bezüglich Phosphatgehalt günstiger als tierische, sodass es sinnvoll sein kann, pflanzlichem Eiweiss den Vorzug zu geben.
• Künstliches Phosphat wird von der Nahrungsindustrie vielen Produkten als Konservierungsstoffe beigegeben. Es hat keinerlei biologische Wertigkeit, führt aber zu einer hohen Phosphatbelastung für den Organismus mit den oben erwähnten negativen Folgen. Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz verzichten daher am besten so weit als möglich auf Fertigprodukte und kochen selber aus frischen Zutaten. Auch die Aufnahme von künstlichem Phosphat aus dem Darm in den Körper kann durch Phosphatbinder reduziert werden.

Kalium hat im Körper eine zentrale Bedeutung für die elektrische Aktivität von Nerven- und Muskelzellen. Seine Konzentration im Blut wird durch den Körper streng reguliert und sowohl zu tiefe als auch zu hohe Werte können lebensbedrohlich werden. Da Kalium vorwiegend durch die Nieren ausgeschieden wird, kann die Konzentration im Blut bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz gefährlich steigen und es können schwere Herzrhythmusstörungen drohen. Anders als beim Phosphat kann die Kaliumausscheidung über die Nieren aber in der Regel länger aufrecht erhalten werden und hohe Kaliumkonzentrationen im Blut verursachen keine chronischen Schäden. Kalium kann durch die Dialyse recht gut aus dem Blut entfernt werden, dennoch sollte die Einnahme hoher Kaliummengen auch von Dialysepatienten vermieden werden, da es sonst zu starken Schwankungen des Kaliumspiegels und zwischen den Dialysebehandlungen mitunter zu gefährlich hohen Werten kommen kann. In der Nahrung kommt Kalium vor allem in Früchten, Gemüsen und Kartoffeln vor. Der Kaliumgehalt hängt von der Gemüse- bzw. Fruchtsorte sowie von der Zubereitungsart ab. Manchen Patienten fällt es leicht, auf kaliumreiche Speisen und Getränke zu verzichten, andere nehmen zu kaliumreichen Speisen ein Pulver ein, das Kalium im Darm bindet und die Aufnahme in den Körper hemmt. Und bei manchen Patienten stellt Kalium kaum ein Problem dar. Ob hohe Kaliumkonzentrationen im Blut auftreten, ist bei nierenkranken Patientin individuell sehr unterschiedlich und hängt unter anderem von der Restfunktion der Nieren und von der Einnahme gewisser Medikamente ab.

Oft wird gesagt, viel zu trinken sei gesund. Wissenschaftlich gesichert ist diese Volksweisheit jedoch nicht. Gesunde Nieren verfügen über eine grosse Anpassungsfähigkeit und können ihre Ausscheidung der Trinkmenge in einem weiten Bereich anpassen. Bei verschiedenen Krankheiten der Nieren oder auch anderer Organe verliert der Körper aber seine Fähigkeit zur Selbstregulation. Ausserdem kann es in gewissen Situationen sinnvoll sein, für einen sehr verdünnten Urin zu sorgen. Deshalb müssen Patienten mit bestimmten Erkrankungen ihre Trinkmenge bewusst steuern. Einige Beispiele sind:

• Patienten, die zur Bildung von Nierensteinen neigen, sollten viel trinken. So werden die Salze verdünnt, aus denen sich Nierensteine bilden können.
• Bei Patienten mit Zystennieren (ADPKD, englisch "autosomal dominant polycystic kidney disease") gibt es gewisse Hinweise, dass eine sehr hohe Flüssigkeitszufuhr das Zystenwachstum möglicherweise verlangsamen könnte. Diese Hinweise sind aber wissenschaftlich nicht gut gesichert.
• Dialysepatienten, die keinen Urin mehr bilden, müssen ihre Trinkmenge stark einschränken (siehe unten), da praktisch alles getrunkene Wasser an der Dialyse entzogen werden muss und die rasche Entfernung grosser Flüssigkeitsmengen für den Körper eine grosse Belastung darstellt.
• Auch Patienten mit schwer eingeschränkter Herzleistung müssen ihre Trinkmenge oft einschränken, da sich das Wasser sonst auf den Lungen ansammeln kann.
• Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, welche noch nicht an der Dialyse behandelt werden, müssen ihre Trinkmenge aufgrund der begrenzten Ausscheidungsfähigkeit der Nieren oft auch einschränken. Eine allzu starke Einschränkung kann sich hier aber auch nachteilig auswirken, da dann die Durchblutung und die Restfunktion der Nieren gefährdet werden kann. Hier gilt es, sich mit der Trinkmenge in engen Grenzen zu bewegen, da die Nieren ihre Fähigkeit zur Selbstregulation verloren haben.
• Bei Patienten nach einer Nierentransplantation wird in der Regel vor allem anfänglich eine hohe Trinkmenge empfohlen, da die transplantierte Niere empfindlich ist auf eine Minderdurchblutung bei Flüssigkeitsmangel.
• Auch Menschen ohne Nierenerkrankung können z.B. bei einer Durchfallerkrankung unter starkem Flüssigkeitsverlust leiden und müssen dann auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (in diesem Fall zusammen mit Salz und Zucker) achten.

Insgesamt gibt es also kein "Patentrezept" wie viel man trinken soll. Patienten mit Nierenerkrankungen oder Herzschwäche sollten ihre Trinkmenge daher mit der Ärztin absprechen. Für nierengesunde Personen reicht es wahrscheinlich aus, wenn sie gut auf ihren Durst achten und in Situationen von hohem Flüssigkeitsverlust (körperliche Aktivität, Hitze, Durchfall...) bewusst genügend trinken.

Wie oben erwähnt, müssen Dialysepatienten in der Regel ihre Flüssigkeitszufuhr stark einschränken. Wie stark die Trinkmenge eingeschränkt werden soll, hängt vor allem von der noch vorhandenen Urinproduktion ab, andererseits auch davon, wie viel Flüssigkeit bei einem Patienten / einer Patientin problemlos während einer Dialysebehandlung dem Körper entzogen werden kann, ohne dass Symptome wie Krämpfe oder Blutdruckabfälle auftreten. Als Faustregel gilt, dass Dialysepatienten täglich ca. 500ml mehr trinken können als ihre tägliche Urinausscheidung beträgt. Um dieses Ziel erreichen zu können ist gerade bei einer geringen oder fehlenden Urinproduktion in der Regel eine Einschränkung des Kochsalzkonsums wichtig, da Kochsalz Durst verursacht (mehr zur Salzzufuhr siehe oben). Selbstredend stellen natürlich Suppen aufgrund ihres Salzgehaltes eine sehr ungünstige Form der Flüssigkeitszufuhr bei Dialysepatienten dar und sollten möglichst gemieden werden.